痛风和肾功能不好怎么办？

　　什么是痛风？中国医药教育网从人体的代谢说起。痛风与尿酸有关，人体内的尿酸是由一种叫做“嘌呤”的分子经过分解后产生，然后经过肾脏排出体外。但是在很多种因素的影响下，人体内的尿酸生成过多或排泄受阻时，体内的血尿酸便会异常增高，超过正常值的范围，过多的尿酸盐就会蓄积在体内，时间长了就会沉积在关节、软骨、滑膜及肾脏等组织内，引起局部的刺激，最终会引起关节炎、肾损害、尿路结石等。由于这类因素引起的疾病，发作和缓释如风一样来去匆匆，所以名为“痛风”。

 

　　嘌呤在体内生成的痛风会影响肾脏，血尿酸水平越高，对肾脏的伤害也就越多，所以痛风病人要严格控制血尿酸，目的就在于控制急性痛风发作频率、保护肾脏和避免痛风相关伴发疾病的发生。降尿酸的药物也可能加害肾脏，尤其是在使用不当的情况下，可能对肾脏造成“药源性肾损害”。这让不少痛风患者害怕使用降尿酸的药物——因为对他们来说叫“横竖都不得当”。但是，降尿酸的药物可以通过降低血尿酸水平来保护肾脏，这才是关键。所以，一旦患上痛风，检查出来肾功能不好，用药降尿酸就需要仔细甄选。

 

　　痛风除影响肾脏还可能出现痛风石，痛风如何影响肾脏？

 

　　由于嘌呤代谢的尿酸大多数通过肾脏排泄出来，但是如果体内尿酸过多而无法得到正常的排泄，就很容易形成尿酸钠结晶，结晶沉积在肾脏，肾间质就会长期处在慢性炎症的“骚扰”之中。人体的肾脏在所有内脏器官中，拥有“操劳”、“忍耐”、“任劳任怨”的品质。血液中好与不好的物质，都要通过肾脏的重吸收与滤过，重吸收的主要包括氨基酸、蛋白质、有用的电解质和水分，滤过的主要包括尿酸、毒素等代谢废物，以此才能维持人体内各种物质的平衡。但是肾脏如果自己受到伤害，也不会轻易“喊痛”，它还是能维持表象上的正常运作；即使人体只有一个肾脏能维持正常的工作，它的“主人”也很察觉。也正因为这样的品质，即使发生肾功能下降的情况，也很难一时半会表现出症状。由于人体肾脏左右各一，即使尿酸盐结晶对肾脏造成影响，也很难通过疼痛表现出来，顶多会出现夜尿多、蛋白尿等情况。但是，人体排泄尿酸的能力也会因此而下降，尿酸水平进一步升高，肾功能也会跟着继续损伤，恶性循环也就由此往复。肾脏是痛风除关节以外最容易侵犯的部位。事实上，如果给每一位痛风患者进行肾脏病理检查，几乎每一个患者都有肾脏损害，只是各有轻重而已。由于肾脏这位有优秀品质的“员工”很少抱怨，所以大约只有1/3的痛风患者会在痛风病程中出现肾尿酸结石，有肾脏其他临床表现的仅占10%~20%。

 

　　尿酸值升高会降低肾功能痛风肾功能受损有什么表现？

 

　　通常情况下，当出现下列现象时，表明痛风患者已出现肾功能受损：（1）面部或小腿以下部位出现水肿；

 

　　（2）夜尿量增多，往往超过白天的尿量；

 

　　（3）面色由原来的红润有光泽逐渐变为灰暗无光泽，即所谓“肾病外貌”；

 

　　（4）原来没有贫血，最近出现贫血；

 

　　（5）原来血压正常，近来血压频频升高；

 

　　（6）出现食欲减退、消化不良及恶心等胃肠症状；

 

　　（7）腰部酸痛，有时候用不上力。

 

　　通常如果痛风患者出现以上症状，就有可能肾功能受损。当然，光凭以上现象还不能完全确定，也可能其他原因引起这些表现。所以当出现这些现象时，就有必要进行肾功能检查，才可能最后确定痛风是否造成痛风性肾病或肾功能受损的程度。一般来说，检查肾功能可以首先做一次简易的尿常规检查。如果尿常规结果发现有蛋白尿或一定数量的红细胞、白细胞及管型，就表明有肾脏病变存在，这时候应该做进一步有关肾功能方面的检查。

 

　　痛风容易引起多种肾脏病变痛风对肾脏造成什么伤害？

 

　　衡量肾功能，一般都需要做实验室检查，痛风患者在检查尿酸时，也需要通过实验室检查来查看肾功能是否受损，主要检查指标包括：肌酐（Scr）：肌酐是人体肌肉代谢的产物，正常情况下通过肾脏随尿排泄；肾功能不全时，肾小球滤过功能下降，肌酐在体内蓄积，血肌酐增高一般意味着肾功能受损。

 

　　内生肌酐清除率（Ccr）：单位时间内，肾脏能把多少毫升血肌酐全部清除出去，就是内生肌酐清除率，一般可以反映肾小球滤过功能，是测定肾损害的定量试验。

 

　　痛风能对肾功能造成什么样的损害呢？沉积在肾脏的尿酸，可能形成尿酸性肾结石或其他尿路结石，小的石头像砂砾一样，或许有机会能随着尿液排出；但是大的石头就会堵塞尿路，诱发肾绞痛、血尿、肾盂肾炎，久之同样影响肾功能。

 

　　肾是人体重最能忍耐的器官但是，肾脏代偿能力强，即使肾功能下降，也可能察觉不到。人察觉不到不能当做事情没有发生，此时可能痛风已经导致肾脏病变，主要包括下面三种类型：慢性痛风性肾病：当痛风患者体内尿酸长期高水平，肾脏也就长期处于“高负荷”运转中，肾脏的“零件”也就容易损耗。此外，血尿酸在过饱和状态下，尿酸盐结晶沉积在肾脏组织，就可以导致肾脏慢性的间质性炎症，让肾小管变形、萎缩、纤维化和硬化，进而影响到肾小球的小血管，发生慢性肾小球肾炎。这时候的主要表现包括排出尿液比例降低、夜起上厕所次数增多、尿中泡沫增多等，随着病情的进一步恶化，患者还会出现肾性高血压、肾功能不全等。

 

　　急性尿酸性肾病：如果痛风患者疾病的根源是因为肾脏病、血液病、服用某种药物和肿瘤放射治疗等因素，而不是自身的尿酸代谢异常，我们通常称为继发性痛风，继发性痛风患者容易出现急性尿酸性肾病，主要还是因为体内细胞被“杀灭”后，分解而产生大量尿酸，让血尿酸浓度迅速达到过饱和的状态，尿酸盐沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管等部位，造成广泛严重的尿路结石，患者可以迅速出现尿量减少甚至无尿，急性肾功能衰竭等。

 

　　尿酸性尿路结石：痛风结石主要在肾脏形成，但有时在输尿管和膀胱内也能发现结石，一般尿路结石在痛风患者中的总发生率可以在20%以上。尿酸性尿路结石大多数纯尿酸盐结石，仅少数同时含有钙盐成分，以多发和双侧性常见，容易在酸性尿中形成，痛风性尿路结石几乎均同时伴有不同程度的慢性痛风性肾病，大约1/4的痛风患者出现肾功能衰竭。尿酸性尿路结石会出现发作性疼痛，疼痛部位常在两肾区域、下腹区、膀胱区等。

 

　　肾结石容易引起疼痛肾功能不好的痛风患者如何用药？

 

　　痛风对肾脏造成的影响和伤害，除尿酸性尿路结石外，其他损害进展缓慢。尿酸性尿路结石可以比痛风性关节炎出现更早，也就是说高尿酸血症时期就有可能出现；痛风患者患尿路结石的比率可以高达13.9%。但是，对于其他相关的肾功能疾病而言，不少痛风患者病程可以长达十几年甚至几十年都没有临床症状。这也是痛风患者因为肾脏没有临床症状，而对治疗痛风的药可能引起的肾损伤十分重视的原因。

 

　　痛风出现肾功能临床症状的较少我们不能否认很多止痛药、降尿酸的药物本身对肾功能有一定的伤害，让用药更加复杂，通常也很难足量治疗；但是长期痛风也容易损伤肾功能。所以，治疗痛风本就是希望“肾重”两全。那么，本来就查出来肾功能有问题的痛风患者，该如何用药呢？我们分为急性期和缓解期的用药来分别谈谈。急性期用药之秋水仙碱：轻中度肾功能不全谨慎短期使用，中重度肾功能不全不用。秋水仙碱的作用机制是阻断给免疫系统“通风报信”的酶，抑制痛风关节部位的白细胞聚集，使白细胞吞噬尿酸的作用减弱，炎症反应减轻，从而达到迅速消炎止痛的目的。一般而言，普通人可以服用，推荐小剂量疗法，即初始先服用1.2/1.0mg，1小时后服用0.6/0.5mg，12小时后开始规范服用，每天1~3次，每次0.6/0.5mg，疗程7~10天，服用时监测肝肾功能——秋水仙碱有细胞毒性，起效量和中毒量接近，一般不建议过量服用。

 

　　秋水仙碱轻中度肾功能不全谨慎短期使用急性期用药之非甾体抗炎药（NSAIDs）：对肾脏有影响，轻中度肾功能不全谨慎短期用，中重度只能外用。非甾体抗炎药的作用机制是通过抑制人体环氧化酶（COX）活性，从而抑制炎症反应，达到止痛的效果。再根据作用机制的差别，非甾体抗炎药药进一步分为非选择性和选择性两类，主要包括塞来昔布、依托考昔、布洛芬、双氯芬酸钠等。对于身体情况良好，没有合并消化道疾病、心血管疾病等情况的痛风患者，通常两类药物都可以选择，差别只在于起效速度和维持时间，如洛索洛芬钠片服药后15分钟起效，而且服药一次可以维持24小时。非甾体抗炎药药除了胃肠道和心血管的风险，还可存在肝肾功能损伤、血液系统异常等风险，对于老年及已有肾功能异常的痛风患者，应尽量避免长期使用，尤其不能同时使用两种非甾体抗炎药药。

 

　　非甾体抗炎药轻中度肾功能不全谨慎短期用急性期用药之糖皮质激素：肾功能不全者痛风发作首选，中重度肾功能不全要留意血压。糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。糖皮质激素类药物是人工合成的肾上腺糖皮质激素，属于甾体类固醇激素类药物。当痛风患者有严重肾功能不全（肾小球滤过率GFR＜30ml/min）时，须禁用对肾脏有损害的秋水仙碱和非甾体类消炎药,改用激素治疗，如泼尼松或者甲泼尼龙，每天4～6片，时间不宜长，服用一周即可。激素对肾脏无损伤，短期服用比较安全。在应用激素期间，要注意保护胃粘膜、补钙、补钾，注意监测血糖及血压，并酌情对症处理。

 

　　糖皮质激素肾功能不全者痛风发作首选缓解期用药之别嘌醇：根据肾功能水平，降低剂量使用。别嘌醇主要作用机制是通过抑制黄嘌呤氧化酶，从源头减少尿酸的生成。一般建议小剂量（100mg/日）起始，逐渐增加至维持量，一般不超过300mg/日，分2～3次口服，最大允许剂量为600mg/日。对于肾功能不全患者，可根据肾小球滤过率调整别嘌呤醇剂量。当GFR在15～60ml/min时，别嘌醇应减量，推荐剂量为50～100mg/d；当GFR＜15mL/min时，别嘌醇应禁用。

 

　　别嘌醇根据肾功能水平降低剂量使用缓解期用药之苯溴马隆：重度肾功能不全（GFR＜20mL/min）禁用，有泌尿结石根据肾功能权衡利弊后再用。苯溴马隆的主要作用机制是抑制肾小管对尿酸的重吸收、促进尿酸的排泄发挥降尿酸作用。由于它主要通过肝脏代谢排出，仅6%代谢产物经过尿道排出，因此，即便是严重肾功能不全患者也可使用，无需担心药物在体内蓄积。但是，考虑到如果病人肾小球滤过率太低，经肾小球滤过的尿酸将明显减少，由此会使苯溴马隆的降尿酸效果大打折扣，因此，苯溴马隆比较适合于无尿路结石、肾小球滤过率（Ccr）＞30ml/min轻中度肾功能不全的痛风患者，当肾小球滤过率（Ccr）＞60ml/min时，无需减量，每日50～100mg；当肾小球滤过率（Ccr）＜60ml/min时，推荐50mg/日。一般而言，苯溴马隆需要配合碱化尿液的碳酸氢钠或枸橼酸合剂一同使用，以免出现尿酸性尿路结石的形成。

 

　　苯溴马隆重度肾功能不全禁用缓解期用药之非布司他：轻、中度肝肾功能不全者无需调整用药剂量。非布司他是新型的选择性黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂，抑制尿酸（UA）的生成，以及过氧化物的生成。一般推荐剂量为40mg，每日1次。该药主要在肝脏代谢清除，对肾脏影响甚小，轻中度慢性肾功能不全（GFR＞30ml/min）患者无需调整剂量；即便是重度肾功能不全（GFR＜30ml/min），也可减为20mg/天服用。对苯溴马隆有禁忌（慢性肾脏病3～5期、尿路结石等患者）、对别嘌呤醇过敏或不耐受的痛风患者，可以换用非布司他。非布司他通过肝脏和肾脏途径进行消除，重度肝功能不全者及严重肾功能不全者要慎用非布司他。患者在服药期间要定期检测肝肾功能，如有异常需要在主治医生的指导下调整用药。

 

　　慢性肾功能不全者用药痛风尿路结石如何治疗？

 

　　痛风致尿酸性尿路结石是可以治疗的，一般而言在生活上注意低嘌呤饮食且每日饮水不要少于3000ml，保持每日尿量在2000ml以上，这样利于尿酸和结石排出。在药物治疗上，我们建议：（1）碱化尿液：体内尿pH值小于6.0时，加用碱性药物，可口服小苏打等，并密切监测血压及心肺功能。

 

　　（2）合理选择降尿酸药：促进尿酸排泄药物可防止尿酸结石形成，必要时可在医生指导下增加用药剂量。

 

　　（3）必要用利尿剂：在充分补水的前提下，给予速尿等利尿剂帮助排尿；

 

　　（4）外科治疗：结石较大、经内科治疗不易排出体外，有明显临床症状及并发症者可以体外超声碎石、经皮肾镜取石及手术切开取石等。

 

　　尿路结石合理选择降尿酸药物慢性尿酸性肾病该如何治疗？

 

　　慢性尿酸性肾病的治疗，我们首先建议低嘌呤饮食，避免饮用含酒精饮料，对超体重者应该控制摄入的总热量，但注意不能让体重骤减而以前你急性痛风发作，同时每天维持2500ml饮水，增加尿酸排泄，在药物使用上，建议：（1）使用排尿酸药物：从小剂量开始，控制血尿酸浓度，保持足够液体摄入；

 

　　（2）碱化尿液：可服用碳酸氢钠、乙酰唑胺、枸橼酸合剂等，临睡前口服，让患者夜间有足够尿量并能起到碱化尿液作用；

 

　　（3）避免药物：避免使用对肾脏有毒害作用的药物及造影剂；

 

　　（4）定期检查：定期做尿微量白蛋白测定、尿常规、血尿酸、尿酸碱值、肾功能检查，以便及时掌握病情变化。

 

　　服用药物的同时要定期检查急性尿酸性肾病如何治疗？

 

　　急性尿酸性肾病常继发于白血病、淋巴瘤及其他恶性肿瘤的化疗和放疗过程中，如早期治疗，肾损害可以完全康复，在治疗上我们建议：（1）纠正高尿酸血症：在进行化疗、放疗或使用细胞毒药物前，对高尿酸进行药物纠正；

 

　　（2）增加尿量及碱化尿液：可以喝无糖苏打水，也可使用碳酸氢钠或乙酰唑胺，保持一定尿量和pH值保持在6.5以上；

 

　　（3）预防及纠正肾功能衰竭：进行放疗和化疗同时，服用降尿酸药物，如已有肾功能衰竭，在慎重服药的同时，还应积极进行肾透析治疗。

 

　　喝无糖苏打水也可碱化尿液临床上，不少痛风患者都有不同程度的肾脏受损，一旦用药不当，就可能导致肾脏受损更严重。所以在治疗药物选择上，事先请做好肾功能评估，根据肾功能分期、尿酸发生机制、泌尿结石发生情况、尿液酸碱度等合理选择用药。不要自己随便用药，一定要在监测肾功能的前提下，让医生调整用药。