5大类常用降压药物的“多重效应”
发布时间:2021-12-30
来源:中国医药教育网
高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特征,伴或不伴有多种心血管危险因素的临床综合征,其是在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量诊室血压,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,临床主要表现为头晕头痛,时发时止,或头重脚轻,耳鸣心悸,血压升高。目前常用降压药物主要是钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、β受体阻滞剂等。那么,这些药物除了降压,还有哪些作用呢?优选用于哪些高血压相关疾病呢?
一、钙通道阻滞剂(CCB)
CCB通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩血管作用而降压,可分为二氢吡啶类CCB如硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等,及非二氢吡啶类CCB如维拉帕米、地尔硫䓬等,其共同的药理特性为选择性抑制血管平滑肌、使心肌L通道开放,不同点在于与钙通道孔隙结合位点不同。二氢吡啶类CCB对血管的选择性更佳,非二氢吡啶类CCB的血管选择性差,对心脏有负性变时、负性传导及负性变力作用,故降压治疗药物主要是二氢吡啶类CCB。
①降尿酸效应
二氢吡啶类CCB如硝苯地平、氨氯地平、西尼地平可促进尿酸排泄,而降低血尿酸水平,并可降低痛风的发作风险,同时显著降低高血压者的脑卒中风险,可用于痛风或高尿酸血症(HUA)合并缺血性卒中的高血压者。
②肾脏保护效应
CCB有肾脏保护能力,主要依赖其降压作用,可用于肾血管性高血压(RVHT)、肾移植术后高血压、肾实质性高血压。
③排钠、利尿效应
CCB可对抗钠盐介导的细胞内离子改变和升压反应,并增加肾血流量和肾小球滤过率,降低肾血管阻力,产生排钠、利尿作用,故对盐敏感性高血压有良好降压效果,同时其降压作用不受高盐饮食影响,尤其适于习惯高盐摄入和盐敏感性高血压者。此外,二氢吡啶类CCB可增加血浆肾素活性,推荐用于容量性高血压(如老年高血压、低肾素活性高血压)。
④改善脉搏波传导速度效应
单纯收缩期高血压(ISH)常见于老年或高龄高血压,收缩压增高可明显增加卒中、冠心病和终末肾病的风险。
《高血压合理用药指南(第2版)》(2017年)中指出,老年ISH治疗以保护内皮功能、改善血管顺应性、减轻靶器官损害为出发点,且在降低收缩压的基础上尽量不影响或少影响舒张压,及最大限度地降低心脑血管风险,同时兼顾组织器官灌注。一般动脉管壁的顺应性越大,脉搏波的传播速度就越慢,僵硬度增加可加快脉搏波传导速度。因此,改善大动脉顺应性治疗,强调“优化反射波”,即减缓脉搏波的传导。长效CCB对脉搏波传导速度有改善作用,故ISH宜选择长效CCB等,优先选用长效二氢吡啶类CCB。
⑤减慢心率效应
非二氢吡啶类CCB的心脏亲和性大,并有负性肌力、负性传递、负性变时作用,是兼具降压和减慢心率作用的药物,可用于高血压伴心率增快者。
注:二氢吡啶类CCB有明确的血管扩张作用,短、中效CCB在降压的同时会出现反射性交感激活、心率加快及心肌收缩力增强,使血流动力学波动,故相对禁忌用于高血压合并快速性心律失常者。
二、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)
ACEI通过抑制血管紧张素转换酶,阻断肾素血管紧张素II的生成,抑制激肽酶的降解而发挥降压作用,其可扩张动脉、静脉,如卡托普利、依那普利等;ARB通过阻断血管紧张素II1型受体而发挥降压作用,其可扩张动脉、静脉,如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。
①降尿酸效应
ARB氯沙坦通过抑制尿酸转运蛋白-1(URAT1)活性而抑制肾远曲小管对尿酸的重吸收,进而促进尿酸排泄,其降尿酸作用呈剂量依赖性,并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少,可用于痛风或HUA合并高血压者。
②肾脏保护效应
ACEI、ARB有减少蛋白尿作用,并能延缓肾功能的减退,改善肾脏预后,可优选用于肾实质性高血压、肾血管性高血压、高血压合并糖尿病肾病、高血压合并微量白蛋白尿或蛋白尿。
③改善脉搏波传导速度效应
RAAS抑制剂(ACEI/ARB)对脉搏波传导速度有改善作用,故ISH宜选择ARB、ACEI。
④抗心室重构效应
ACEI可抑制RAAS激活,并通过降低心室前、后负荷,抑制AngII的增生作用和交感神经活性等逆转心肌梗死后者的心室重构,且轻度逆转心肌肥厚程度和改善舒张功能,同时能延缓动脉粥样硬化进展、拮抗AngII诱导的血小板凝集,可用于合并左室肥厚和有心肌梗死病史、合并左室功能不全的高血压者。
ARB通过作用于AngII受体,可更充分、更直接地阻断RAAS,避免了“AngII逃逸现象”,其能降低心肌氧耗、预防与延缓心肌重构,并可调节钠平衡、液体容量及改善内皮功能、减轻心房纤维化和肥大、减轻氧化应激和炎性反应,优先选用于高血压合并左室肥厚、高血压合并心功能不全、高血压合并心房颤动、高血压合并冠心病者。
⑤改善糖脂代谢效应
ACEI和ARB对糖脂代谢有一定的益处,还有肾保护作用,优先选用于高血压合并糖尿病、伴白蛋白尿的糖尿病合并高血压者。
三、利尿剂
利尿剂通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用,其可有效减少水钠潴留,减轻心脏负荷,包括袢利尿剂(如呋塞米、托拉塞米)、噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪、吲达帕胺)、保钾利尿剂(包括不依赖醛固酮的氨苯蝶啶、阿米洛利及醛固酮受体拮抗剂如螺内酯、依普利酮)。
噻嗪类利尿剂有升高血钙的作用,可在一定程度上防止高血压者骨密度减低,并可增加骨密度,合并骨质疏松症的高血压者可选用。
四、β受体阻滞剂
中国医药教育网指出,β受体阻滞剂通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减少心脏氧耗、减慢心率而发挥降压作用,可有效预防心绞痛及冠状动脉事件的发生,包括选择性β1受体阻滞剂(如美托洛尔、比索洛尔),及α1/β受体阻滞剂(如阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔等),其中α/β受体阻滞剂还有扩血管作用,并发挥心肾保护作用,可降低肾血管阻力,但不减少肾血流量和肾小球滤过率。
①减慢心率效应
β受体阻滞剂兼有减慢心率和降低交感神经兴奋性的作用,故高血压伴交感活性增强的心率增快者可选用β受体阻滞剂,优先推荐心脏高选择性长效β1受体阻滞剂如比索洛尔、美托洛尔缓释制剂。
②抗心室重构效应
β受体阻滞剂可抑制过度的神经激素和RAAS的激活,并改善心肌缺血和心绞痛症状、降低心室肌重量和容量、减轻室壁张力、延缓或逆转心肌重构、改善心室形状、延长舒张期而改善心肌灌注、减少心血管事件,推荐用于高血压合并冠心病、心肌梗死后。
③减轻甲状腺毒症效应
β受体阻滞剂除控制心率外,还能减轻甲状腺毒症相关症状如心悸、震颤、怕热、肌无力等,同时改善易怒、情绪不稳和运动不耐受,推荐用于高血压合并甲状腺功能亢进症者,尤其是老年者、静息心率>90次/min或同时存在心血管疾病者。